お問い合わせ

ホーム > お問い合わせ

ご入力いただく個人情報は、SSL暗号化通信により守られています。
以下フォームに必要事項をご入力の上、確認画面へお進みください。
返信に多少お時間を頂く場合もございますので、ご了承ください。
個人情報については、当サイトのプライバシーポリシーに同意した上でご入力ください。
携帯電話のメールアドレスをご登録頂く場合、迷惑メールの受信拒否設定などをされている方は
info＠ogihara-clinic.or.jpからのメールを受信できるようにしてから送信してください。

－予約ご希望の方は以下の内容も
ご記入お願いいたします－

生年月日
問診	熱がある尿が出にくい残尿感がある尿の勢いが弱い尿の回数が多い尿が漏れる尿が赤い尿が濁っている排尿時に痛みがある下腹部が痛い背中が痛いむくみがある尿道から分泌物(膿など)が出る陰茎・睾丸が腫れている陰茎・睾丸が痛い勃起不全不妊相談その他
予約希望日