おぎはら泌尿器と腎のクリニック 公式サイト
お問い合わせ
お気軽にお問い合わせください
024-572-7587
ホーム
お知らせ
トピックス
院長挨拶
当院について
診察案内・アクセス
院内掲示
お問い合わせ
toggle navigation
ホーム
お知らせ
トピックス
院長挨拶
当院について
診察案内・アクセス
お問い合わせ
サイトマップ
プライバシーポリシー
お問い合わせ
ホーム
> お問い合わせ
ご入力いただく個人情報は、SSL暗号化通信により守られています。
以下フォームに必要事項をご入力の上、確認画面へお進みください。
返信に多少お時間を頂く場合もございますので、ご了承ください。
個人情報については、当サイトの
プライバシーポリシー
に同意した上でご入力ください。
携帯電話のメールアドレスをご登録頂く場合、迷惑メールの受信拒否設定などをされている方は
info@ogihara-clinic.or.jpからのメールを受信できるようにしてから送信してください。
お名前
必須
ふりがな
電話番号
必須
メールアドレス
必須
お問い合わせ内容
必須
-予約ご希望の方は以下の内容も
ご記入お願いいたします-
予約日は【担当医 荻原】の診察日でお願いいたします。どうしても都合つかない際は「お問い合わせ内容」にその旨ご記載ください
当日ですと予約扱いとはなりません。3~4日余裕をもっての希望日をお願いいたします
生年月日
性別
男性
女性
問診
熱がある
尿が出にくい
残尿感がある
尿の勢いが弱い
尿の回数が多い
尿が漏れる
尿が赤い
尿が濁っている
排尿時に痛みがある
下腹部が痛い
背中が痛い
むくみがある
尿道から分泌物(膿など)が出る
陰茎・睾丸が腫れている
陰茎・睾丸が痛い
勃起不全
不妊相談
その他
予約希望日
予約希望日につきましては
外来診察時間・担当医
をご確認のうえご記入お願いいたします。
健診結果等をお持ちで予約ご希望の方はお問い合わせ内容にお書き添えください。
ホーム
電話する
メールする